佳木斯大学附属第一医院：电子病案是医院管理的基石

佳木斯大学附属第一医院始建于1942年，拥有编制床位1800张、1776名在职员工。历经70余年的发展，医院不断尝试和探索全面无纸化建设，在医疗质量、医院管理、患者服务等方面都实现了质量和效率的飞跃。

2019年，医院与数字认证通力合作，依托密码技术对医院信息系统进行全流程优化及业务改造，建设了全院可信电子病案管理体系。既保障了医疗数据真实完整，又有了可追溯责任的技术手段，保障了医疗质量和安全。

01 纸质病案管理弊端多，无纸化是大势所趋

医院信息中心主任王剑在接受数字认证采访时表示，无纸化建设的初期，医院曾遇到诸多难题，在病案管理上尤为显著。随着医院规模的不断壮大，病案数量和使用需求与日俱增，导致病案安全存储和充分利用的矛盾日益突出。王剑谈到：“纸质病案存储变得愈加艰难，所需的空间还在逐年递增。”除了占地面积大、储存成本高以外，面对堆积如山的病案，管理人员也难免会出现疏漏，造成病案归档错位、丢失等问题。而病人只有一份病案，在反复借阅的过程中，也导致病案信息很难被科研高效利用。

“机遇与挑战并存，这些问题成为了医院病案变革的催化剂。”在王剑看来，医院的病案无纸化不是简单的病历电子化，而是在电子病历系统和病案管理系统功能完善的基础上，通过优化医院整个流程，即临床端病历的书写、提交，病案管理端的接收、质控、疾病诊断编码、归档上架、打印，患者端的病历复印的申请、缴费、审核等一系列流程再造，最终完成病案无纸化的全过程管理。

因此，病案无纸化将对医院整体信息化建设起到关键性的推动作用，是医院管理的重要基础。

02 建立可信的电子病案管理，需要多方考量

病案模式的转变是医院改革的必经之路。在医疗信息化从业多年的王剑主任深有感触：“病案无纸化能够让安全、质量、服务的目标都落实到位，这是医院极为看重的”。

图片来源：医院官方微信

通过和数字认证通力合作，医院已经实现了病案全院无纸化流转。患者线上复印病历已达到近4000人，占总量的38.3%。病区纸张打印量降低了80%，每月节省人工成本及打印耗能近万元。而以往患者从出院，等待病历归档，到返回医院排队、缴费、复印约10-15天，如今一周内即可拿到病历。对于，如何建设安全高效的电子病案管理体系，王剑认为需要多方考量：

具有建设基础

电子病案的建设需要有一定基础条件。由于病案管理的数据源来自医院核心模块(如HIS、EMR)，通过数据采集、传输、集成到系统中，从而实现对病案的归档上架、封存、借阅、统计等功能。所以病案管理建设需要具备基础核心模块，除此之外还需要字典数据统一，格式标准。

具有清晰的流程

在近几年规划摸索中，医院一直以建设规范化、便捷化、智慧化的无纸化为目标，其中最大的难点是对流程的梳理和优化。王剑谈道，“想要实现电子病案高适应性，就必须捋顺就诊流程的各个环节，包括方便患者就医、完善医生护士工作站功能，以及医疗质控管理、科研教学需求等”。

具有可信任的合作伙伴

在选择合作伙伴上，丰富的服务经验是医院十分看重的。2013年，医院与数字认证初次展开合作，建设了病房医护人员数字签名业务。后续几年中，分别上线了时间戳服务，门诊医生、检验人员、检查人员签名认证服务，取得院内人员一致好评。在医院看来，数字认证在充分理解客户需求，提供有针对性且完整、有效的执行方案上是最佳的合作伙伴。

03 数据安全有保障，从根本上杜绝篡改、泄漏

一些患者担心，电子病案比起纸质病案更易于被修改，患者数据也更容易出现泄漏。在密码技术的支撑下，能否杜绝涂改电子病案的行为？是否能保障患者的隐私安全？对此，王剑的回答是肯定的。数据安全一直是医院核心诉求，医院与数字认证全面部署，采取技术和管理相结合的方式，确保传输过程中数据信息的安全性、准确性、完整性。

首先，严格控制访问和操作授权管理，控制授权账户数量，对授权账户仅开放业务所需最小权限，严控批量数据操作授权。其次，严格数据访问、操作、传输的账户认证鉴权，对于敏感数据采取必要的加密存储、加密传输等措施。

此外王剑强调，无纸化必须建立在符合《电子签名法》的可靠电子签名基础上。在医院推进无纸化建设过程中，保障病案的合法性，一直是医院关注的核心问题，必须严格按照国家的相关要求，应用可靠的电子签名实现可信的电子病案管理。